Em nossa experiência clínica, aproximadamente 85% dos casos de aborto recorrente resultam em gestações viáveis, após a realização de diagnóstico e tratamento especializado.
Aborto é a interrupção de uma gravidez antes da vigésima semana (após a vigésima semana, é considerado perda gestacional). O aborto pode ser espontâneo – quando há uma eliminação natural do feto e da placenta – ou induzido, quando há uma interrupção voluntária da gravidez. Estima-se que 20% das gestações terminam em aborto espontâneo.
Aborto recorrente ou habitual é a recorrência do aborto espontâneo por duas ou mais vezes consecutivas com o mesmo parceiro. Estima-se que 5% das mulheres que engravidam passam por esta situação.
O aborto espontâneo pode ter diversas causas. Aqueles que ocorrem nas primeiras duas ou três semanas de gestação são difíceis de serem diagnosticados pelas dificuldades em se obter material para exame. Alguns casos devem-se a anomalias genéticas do embrião e outros estão ligados a problemas no organismo da mulher:
Anomalias genéticas: responsáveis por metade dos casos de aborto espontâneo, ocorrem devido a alterações no número ou forma dos cromossomos que resultam em situações incompatíveis com a vida;
Condições endócrinas: são aquelas que dizem respeito à alteração da produção hormonal fundamental para que a gravidez seja levada adiante. Baixos níveis de progesterona e dos hormônios tireoidianos podem ser motivos para o aborto, assim como a Diabetes não controlada;
Alterações no sistema imunológico: desequilíbrio na resposta de defesa imunológica do corpo que ataca a gravidez, especialmente mediadas pelas células NK, ou “Natural Killers”;
Insuficiência Istmo Cervical (IIC): uma fragilidade (seja congênita ou adquirida) do colo uterino, que não suporta o peso da gestação. O colo é dilatado de forma indolor (e portanto imperceptível), ocasionando um parto prematuro extremo e a gestação é perdida. Isto ocorre a partir do segundo trimestre da gravidez, quando esta já apresenta peso suficiente para ocasionar este problema;
Trombofilia: alguma predisposição para aumento da coagulação sanguínea, seja genética ou adquirida, prejudicando a nutrição e oxigenação da placenta;
Existem tratamentos para a maioria das situações quando o quadro se transforma em aborto de repetição. As causas genéticas de origem materna ou paterna podem contar com o apoio da reprodução humana assistida, que pode selecionar embriões ou utilizar doadores de óvulos e sêmen saudáveis.
Infelizmente, não é possível reverter os casos nos quais um embrião já tenha apresentado alteração genética.
Nos casos de gravidez de risco, medidas terapêuticas como tratamentos medicamentosos, repouso, cuidados com a alimentação e atividade física, dentre outros, melhoram a probabilidade de sucesso.
A principal maneira de favorecer uma evolução natural da gravidez, de forma preventiva, é levar uma vida saudável. Para isto, é fundamental manter seus exames e as visitas ao Ginecologista em dia.
Por meio de consultas e exames de rotina, é possível detectar e controlar problemas clínicos como Diabetes, hipertensão, alterações na tireoide, identificar e tratar miomas e avaliar o colo uterino.
Recomendamos também uma avaliação nutricional, pois há dados importantes na literatura indicando que o excesso de peso tem influência negativa na reprodução.
Além disso, manter as vacinas de doenças como rubéola em dia e tirar todas as dúvidas sobre algum medicamento com o qual eventualmente a paciente esteja se tratando ajudam o planejamento de uma gravidez saudável.
Tratando o aborto recorrente
Para os casos de aborto recorrente ou habitual, há um protocolo de investigação que deve ser seguido. Faz parte desta investigação o estudo genético do casal, através da realização do exame de “cariótipo com bandas de sangue periférico”, que é um mapeamento dos cromossomos.
São raros os casos em que se identificam alterações na forma ou estrutura dos cromossomos do homem ou da mulher. Mas, quando existente, esta condição leva a uma abordagem específica com apoio da reprodução assistida para selecionar embriões livres de desequilíbrios cromossômicos.
O aborto recorrente pode ter causas genéticas, hematológicas e uterinas, mas também imunológicas, como a reatividade excessiva do sistema imune da mulher à gestação.
Nos casos de Insuficiência Istmo Cervical (IIC), ou seja, quando o colo do útero não consegue suportar o peso da gravidez, é necessário realizar o procedimento chamado cerclagem uterina (ou circlagem).
Por meio da colocação de fios de sutura que circundam o colo do útero, e assim o reforçando, sua dilatação prematura é prevenida, evitando a perda gestacional decorrente.
Quando a mulher já possui o diagnóstico de IIC, a cerclagem pode, inclusive, ser feita antes de nova gravidez, oferecendo mais segurança à próxima gestação. Esta é conhecida como cerclagem Shirodkar, ou “cerclagem definitiva”, recebendo este nome pois eventualmente pode ser aproveitada em mais de uma gestação.
Durante a gestação, pode ser realizada uma cirurgia convencional por via vaginal, conhecida através do nome de seu criador, McDonald, ou a cerclagem por via abdominal, denominada Benson e Durfee. Esta última é uma cirurgia feita com 12 semanas e deve ser realizada quando tecnicamente o colo for muito curto ou inexistente (nos casos em que o colo tenha sido retirado cirurgicamente). Quando a gestante realiza cerclagem Shirodkar ou Benson e Durfee, o parto necessariamente deve ser via cesárea, enquanto na cerclagem McDonald é possível o parto normal.
Nossa equipe é composta por profissionais que realizam, há mais de 25 anos, o diagnóstico e tratamento das causas imunológicas para o aborto habitual ou recorrente. Realizamos exames que identificam se há um desequilíbrio no sistema imunológico que afeta a gravidez, o que pode contribuir para sua recorrência.
Quando a gravidez evolui de forma normal, há uma aceitação, pelo corpo da mulher, do material genético do homem, que é, naturalmente, diferente do dela. Esses exames permitem saber se o sistema imunológico privilegia uma resposta inflamatória ao invés de uma resposta de imunossupressão (ou seja, de “aceitação”) em relação à gravidez. Com eles, podemos sugerir tratamentos que regulam esta resposta e facilitam tanto o processo de implantação do embrião no útero, como de manutenção da gravidez.
Células NK e Aborto recorrente
Nestes estudos, basicamente é feito um teste que mede a reatividade das células NK à placenta, reproduzindo em um ensaio laboratorial o mesmo que ocorre no corpo da paciente e observando os resultados. Uma resposta exagerada indica que provavelmente na gravidez haja um componente de agressão imune intensa a partir dos primeiros contatos da gravidez com o ambiente uterino.
Isto dificulta o processo de adaptação imunológica do corpo da mulher à presença do embrião e da placenta no útero, uma vez que o organismo entende que a gestação é no mínimo 50% diferente do seu próprio material genético.
Com um resultado anormal da atividade das células NK, indicamos um tratamento à base de Intralipídeos, compostos de gordura de alta qualidade para administração intravenosa, que contém concentrações balanceadas de ômega 3, 6 e 9.
Essa solução administrada por via venosa tem um efeito modulador do sistema imune, sem imunossuprimir nossas respostas naturais a agressões reais do ambiente, que são essenciais à nossa sobrevivência. Iniciado esse tratamento, é feito um controle do seu resultado pela avaliação do balanço de citocinas intracelulares (Relação Th1/Th2).
Um resultado normal indica que o intralipídeo isoladamente teve boa resposta, o que é esperado na maioria das mulheres, ou se há necessidade de se introduzir outros elementos ao protocolo de tratamento, como eventualmente corticoides, hidroxicloroquina, G-CSF, ou ainda fármacos mais agressivos, como Humira, tracolimos, etc. Desta forma, conseguimos personalizar o tratamento às necessidades individuais de cada casal.
Trombose e Aborto recorrente
É fundamental também a realização de exames que identifiquem fatores ligados à trombofilia, para que uma profilaxia para trombose seja planejada para a futura gestação. Em toda gravidez, ocorre um aumento natural de todo sistema de coagulação, pois o organismo da mulher se prepara para um sangramento significativo no parto. Para se proteger e especialmente sobreviver ao parto, é necessário que após a saída da placenta se forme um coágulo protetor na parte interna do útero, que ajuda a estancar a perda sanguínea.
As mulheres que tiverem alguma predisposição à trombose, seja adquirida ou hereditária, e apresentarem antecedentes de aborto recorrente ou falhas de implantação em ciclos de fertilização in vitro, devem fazer a prevenção da trombose durante a gravidez. Isto é necessário para evitar que qualquer evento tromboembólico (qualquer trombose) possa colocar em risco a gravidez, quando acontecer na superfície da placenta, ou colocar em risco a própria paciente, que fica exposta a uma maior chance de ter trombose em qualquer parte do seu corpo, durante a gravidez e mesmo depois do parto.
Para as pacientes que têm uma trombofilia identificada é feita uma orientação dos efeitos sobre sua saúde ao longo da vida, para que, frente às situações de risco, elas possam receber a profilaxia adequada.
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